Fråga Dietisten

Hej! Funderar på att söka till dietistutbildningen. Har funderingar kring hur man ska förhålla sig till vetenskapliga studier; dietisten ska ju utgå från dessa för att ge bästa möjliga hjälp. Det diskuteras en del om huruvida det är vetenskapligt belagt att mättat fett är dåligt för hälsan eller inte och om man (de flesta människor iaf. ) mår bättre av att dra ner på kolhydrater… Om man (som jag liksom div. läkare) själv utifrån de studier som finns på området anser att det är bättre med en lågkolhydratdiet får man då förespråka det som dietist även om Livsmedelsverket inte anser detta vara rätt? Alltså, måste man gå “benhårt” på livsmedelsverket, eller får man lov att lägga till sin egen åsikt (som det nu finns grund till enligt flera vetenskapliga studier)?
Hoppas på svar! Tack på förhand//Therese

Hej Therese, trevligt att du är intresserad av nutrition och funderar på att bli dietist! Svaret nedan är från mig som individuell dietist, du kan troligtvis få ett utförligare svar från Socialstyrelsen eller Dietisternas Riksförbund.

Riktlinjer för nutritionsbehandling vid olika sjukdomstillstånd samt generella kostråd till friska för att bland annat minska risk för utveckling av sjukdom ges ut av flera vetenskapliga råd och myndigheter. Ett exempel är som du skriver Livsmedelsverkets kostråd till den friska befolkningen.

Det kan ibland vara svårt att värdera vad som är riktig behandling. Vetenskapligt baserad kunskap utgår ifrån:

1. Mekanistiska studier (cell- och djurförsök). Styrkan med dessa är att man kan skaffa sig biologisk förståelse, svagheter är att det kan vara svårt att överföra något konkret från dessa studier till människor i en klinisk vardag.
2. Befolkningsstudier. Styrkan med dessa är att man kan se på samband över lång tid, nackdelen är att det är svårt att isolera en eller ett par faktorer från allt annat som kan särskilja en viss befolkning.
3. Behandlingsstudier (kliniska interventionsstudier). Styrkan med dessa är att man har god kontroll över effekt och orsak, nackdelen är att det är svårt (för att inte säga omöjligt) att genomföra dessa över en tillräckligt lång tid för att komma till konkreta slutsatser. Det går till exempel inte, av bland annat etiska och ekonomiska skäl, att göra en RCT-studie över en livstid och se vilken grupp som får bäst utkomst (RCT = randomized controlled trial, randomiserad, kontrollerad studie).

När man sammanställer vetenskapligt underlag och skapar riktlinjer utgår man i regel från dessa olika typer av studierapporter. Det som skrivs i massmedia är istället ofta resultat av enstaka studier, som i bästa fall har tolkats korrekt av journalisten, i värsta fall har journalisten inte förstått studien och istället misstolkat resultaten. När man granskar den tillgängliga litteratur som finns bör man göra detta systematiskt, det vill säga inkludera alla studier som finns som uppfyller förutbestämda kriterier på design och genomförande. Om massmedia (och hälsobloggare) rapporterade mer från systematiska översiktsartiklar hade budskapet till gemene man blivit klarare.

Bilden visar presentation av de nya norska kostråden. Foto: Helsedirektoratet (norsk myndighet) .

Det krävs kunskap inom statististik och vetenskapliga metoder samt en stor mängd arbete för att granska all tillgänglig litteratur inom ett givet område och komma till en hållbar slutsats. En sökning på Pubmed på generella nutritionsrelaterade artiklar ger till exempel cirka två miljoner svar (sökning på: diet* OR food* OR nutrition OR nutrient* OR mineral* OR vitamin* OR lipid* OR fat* OR carbohydrate* OR antioxidant*). En systematisk översikt som gavs ut år 2011 år är de Norska kostråden för att främja folkhälsan och minska risk för kroniska sjukdomar, denna tog cirka fyra år att skriva vilket säger något om tidsåtgången vid systematisk granskning av litteratur.

Det kan för den enskilde vara svårt att finna kapacitet till att på ett objektivt sätt granska samtliga studier inom ett givet ämne och komma fram till en hållbar slutsats. Vid avsaknad av objektivitet kan också den stora mängd litteratur som finns göra att man kan plocka och välja artiklar som passar de egna teserna. Väljer man studier subjektivt/osystematiskt utan kvalitetsgranskning kan man alltså finna artiklar som stödjer i stort sett vilken hypotes som helst.

Måste man gå “benhårt” på livsmedelsverket, eller får man lov att lägga till sin egen åsikt (som det nu finns grund till enl. flera vetenskapliga studier)?

Som dietist arbetar man individ- och sjukdomsanpassat, där patientens tillstånd och individuella behov är avgörande för den behandling som ges. För många sjukdomar och tillstånd finns det rekommendationer och riktlinjer som beskriver det som, med stöd i tillgänglig forskning, anses vara bäst behandling. Det är närmast att betrakta som krav för legitimerad sjukvårdspersonal att följa de senaste riktlinjerna för att säkerställa bästa möjliga vård. I andra fall finns det inte någon konsensus, eller bristande underlag på vad som är bäst behandling. Livsmedelsverkets råd är riktat till den friska befolkningen och är därför vid etablerade sjukdomstillstånd ofta inte aktuella.

Om man (som jag liksom div. läkare) själv utifrån de studier som finns på området anser att det är bättre med en lågkolhydratdiet får man då förespråka det som dietist även om Livsmedelsverket inte anser detta vara rätt?

Om man som dietist avviker från riktlinjer för behandling vid allvarliga sjukdomstillstånd, och genom detta orsakar skadar på en patient, kan man fråntas sin legitimation. Om det inom ett område finns en vedertagen rekommendation, och du som yrkesutövare ändå inte vill följa denna, så bör du ha gjort en mycket noggrann genomgång av tillgänglig vetenskaplig litteratur på området för att motivera ditt val. I praktiken är min erfarenhet att det är ett vanligare problem att det saknas rekommendationer och att optimal behandling är bristfälligt utforskat, och att man därför ibland behöver hitta bästa möjliga beslut urifrån ett bristande faktaunderlag.

I skrivande stund finns det, enligt uppgift från Socialstyrelsen, ingen dietist som någonsin blivit av med sin legitimation. Som legitimerad yrkesutövare har man ett ansvar för att den behandling som ges inte skadar patienten och legitimationen är en sorts garanti för att den behandling som ges är riktig (läs gärna mer om detta på Socialstyrelsens hemsida om legitimerade yrkesgrupper). Det innebär i korta drag att man får behålla legitimationen så länge den behandling som ges kan anses vara enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, att den inte skadar patienten.

Det är fortfarande mycket vi idag inte vet om nutrition och metabolism, tror man att nuvarande behandling kan förbättras är det en ypperlig idé att forska på detta. Forskning kan innefatta både sammanställning av tillgängliga studieresultat och genomföring av nya studier.  Är du forskningsintresserad kan nutritionistutbildningen, som är mer forskningsinriktad än dietistutbildningen, vara ett bättre alternativ. Som nutritionist jobbar man generellt inte kliniskt med patienter inom sjukvården och man har därmed på gott och ont inte heller rätt till legitimation.